後方腰椎椎間融合術

引言 後方腰椎椎間融合術 (Posterior lumbar interbody fusion ;PLIF) 是用來處理如椎間盤退化，椎間盤突出症，和脊推的不穩定及退化等問題的一個治療方式。在這個治療方式中，骨科醫師從後背部的脊椎上著手，並在脊椎中移走出問題之椎間盤。在移走了這個椎間盤後，醫師把骨替代物放入二個椎體之間的空間 ( 原椎間盤之空間 ) 。這些骨替代物可以用一些特別的人工植入物將其固定。此手術方式的目的是要促進上下兩個椎骨融合在一起。融合在一起的椎骨相互間將無法移動而成為一塊骨頭。 此篇文章將幫助你了解 •  醫生希望達成之手術目標 •  在手術期間可能發生什麼事 •  恢復後還要注意什麼或作什麼   解剖構造 到底是脊椎的那一部分受到影嚮 ? 人體脊柱為 24 塊椎骨相疊所構成，靠近下背部的部分稱之為腰椎，腰椎由 5 個椎骨（ vertebrae ）所構成。在椎骨前方的部分稱之為椎體 (vertebral body) 最後方的部分稱之為脊突（ spinous processes ）連接兩椎骨之間的組織結構為椎間盤 (intervertebral disc). 在椎體的後方，椎弓 (lamina) 和椎弓足 (pedicle) 在脊髓腔 (spinal canal) 周遭形成一個保護環。這些脊髓神經 (spinal nerve) 位在脊髓腔內，神經根則從左右二邊成對的神經孔 (neural foramen) 延伸出去。 理論基礎 醫師希望達成之手術目標是什麼 ? 對於脊椎疾患的患者，臨床上以此手術進行治療已是一普遍採行的方法。椎間盤退化、自然的老化以及從背部的受力等等，久而久之，椎間盤之高度變小，使兩相鄰椎體之距離變短。 當這情況發生了 , 在周遭的神經孔就會變得狹窄而可能壓迫神經根。 由於椎間盤高度的縮短也可能使脊髓腔周遭韌帶變得鬆弛而突出進而也壓迫到神經根。 椎間盤退化造成疼痛有幾個來源，其一是機械性疼痛，可發生在日常活動上，其理論是當環狀纖維層破損後，其內的髓核組織從破洞處溢流至受損的纖維層中，原先無血液供應的髓核此時可能形成局部的發炎反應而產生下背痛。若椎間盤突出造成神經根的壓迫就會變成神經性疼痛。 椎間盤切除術 (Discectomy) 是將椎骨之間的椎間盤取出。拿出這個出問題的椎間盤的目的是試圖要減輕症狀。椎間盤切除後將允許二個椎體間有一些空間可至入移植物使椎骨融合在一起。 當椎間盤切除後，醫師將輕輕地分開上下二個椎體，使原椎間盤空間可方便至入移植骨。移植骨通常從自己身體的骨盆取得，並置入於一特製之套殼中叫作 fusion cage 。從自己身體取得的骨頭叫作自體移植骨（ autograft ）。而使用人工骨代替物則可免除從自己骨盆來取得移植骨。 另一個選擇是使用他人捐贈的骨頭的作成楔子 (wedge) 來植入。 從他人捐贈來源的骨頭叫作異體移植骨（ allograft ）。在後方腰椎椎間融合術手術過程中，會把這個 cage 或 wedge 放到二個椎體間。這個方法將使上下兩個椎骨融合在一起。 在植入 cage 或 wedge 在椎體之間可讓原本已變窄之空間變大，間接使旁邊的神經孔變大而降低壓迫神經根之壓力，也間接讓已鬆弛突出之周圍韌帶得以撐緊，不再鬆弛突出。 接著醫師將使用骨釘進一步固定這些椎骨，防止他們相對移動。 愈少的相對移動，椎骨成功融合的機會愈高。 在手術過程中 , 有些醫師會沿著脊椎的後外側再補上移植骨，增加椎骨成功融合的機率。 在椎骨成功融合在一起後，就不再有互相間的運動，取而代之 , 他們成為一體，真正變成同一塊骨頭。 如此兩個骨頭之間就不再有機械性疼痛。   術前準備 我要作些什麼術前準備 ? 術前 應與 醫師詳細溝通，確實明瞭手術所能達到預期效果，病患有權利要求解答任何有關手術之疑問。常規的術前檢查與評估病患旦目前是否適合接受手術。原則上手術前一天半夜即需要禁食或至少禁食八小時。   手術步驟 手術將如何進行 ? 在必須的手術前評估後，患者先由 麻醉科 醫師進行全身麻醉。手術時病患採趴臥姿勢膝彎曲腹部騰空以減少腹壓以降低手術之失血量。 術前則要先準備好骨材： cage 、 wedge 、 骨釘、人工骨等等。術中將使用移動式 X 光機來定位。 手術過程中首先要將壓迫神經的軟骨、椎間盤或部份骨刺切除，使得受壓迫的神經得以舒緩。椎間融合術若使用自體移植骨，可經由同一傷口或視情況再劃另一道傷口至骨盆以取得自體移植骨。再將這些自體移植骨、異體移植骨或人工骨塞入 cage 或 wedge 中，然後再把含有移植骨之 cage 或 wedge 植入原椎間盤之位置中。 接著醫師將使用骨釘進一步固定這些椎骨，防止他們相對移動，有些醫師會沿著脊椎的後外側再補上移植骨用以增加椎骨成功融合的機率。期間將使用移動式 X 光機來確定位置是否適當。手術過程中，特別是在減壓時、在放入植入物時、或者是打入骨釘等時侯，要謹慎小心不能傷及神經；期間需要使用移動式 X 光機來確定放入之植入物或是骨釘等的位置是否適當。 最後通常會放置引流管以避免血水蓄積，再將傷口分層縫合起來。術 後 醫師會要病人穿著堅固之背架，輔助固定脊椎。   併發症 (Complications) 手術可能出現那些併發症 ? 如同所有的外科手術，皆有可能出現 併發症。 一些較常見的併發症有： •  麻醉的問題 •  血栓性靜脈炎（ thrombophlebitis ） •  傷口感染 •  神經損傷 •  移植物或固定骨材出問題 •  未癒合 ( 未融合 , nonunion) •  持續之疼痛 這裡並未完全列出所有可能出現之併發症。 麻醉的問題 手術過程中的麻醉可能與病患先前所吃藥物產生交互反應。少數病患可能就單獨對麻醉產生一些特殊問題。另外全身麻醉可能發生肺部擴張不全之問題。 血栓性靜脈炎（ thrombophlebitis; Blood Clots ） 血栓性靜脈炎有時又稱之為深部靜脈血栓，可能出現在所有的外科手術。它發生在小腿的大靜脈內產生血塊，使得小腿變腫痛及溫熱；若血塊崩解形成小血塊則可能順著血流跑到肺部，塞住肺部微血管，稱之為肺栓塞（ pulmonary embolism ）。很多醫師皆會嚴格地預防深部靜脈血栓的發生，有很多方法可降低其發生機率，但最有效的方法是盡早活動。較常用的另兩種預防方法是使用彈性襪及用預防藥物。 傷口感染 傷口感染則不常見，但可以是嚴重的併發症。有些傷口感染發作的早，甚至在出院前即發生。在皮膚表淺之感染通常在使用抗生素後可解決。但深層的傷口感染就相對的不易治療，需要額外的清創手術。 神經損傷 脊 椎手術本來就靠近脊髓，所以就有傷到脊髓及神經之可能性。而在後方腰椎椎間融合手術過程中，神經根特別具被傷及之可能性。若傷及神經根則會造成其支配部位 之肌肉無力和感覺喪失。若傷及支配膀胱及肛門之神經根則會造成大小便失禁。另外術後之局部組織腫脹或疤痕組織也可能造成神經壓迫。還好這類損傷通常在術後 不久可逐漸恢復。 移植骨或固定骨材之 問題 融合手術需要骨移植，移植骨通常從自己身體的骨盆取得。取得移植骨之部位可能疼痛，感染。使用人工骨代替物則可免除從自己骨盆來取得移植骨，而避免掉這些問題。 在植入移植骨或固定骨材後，完成整個手術之前，醫師得確定這些植入物之位置是否恰當。這些植入物可能在術後發生移位而失去穩定脊椎之功能。若整個跑離原先的位置就可能危及周遭器官，而需再一次手術將它移除。 另外作為固定之骨釘及支架也可能發生鬆脫或造成局部刺激，甚至斷裂等；若有這些問題產生，可能需再一次手術將它移除或重新置換。 未癒合 ( 未融合 , nonunion) 有時候骨頭未如計劃融合成功，稱之為未癒合 ( 未融合 , nonunion) ，或假關節 (pseudarthrosis means false joint) 。愈多節的脊椎融合，未癒合之機率愈高。若未癒合之處仍造成疼痛，可能需再一次手術解決問題。通常第二次手術，醫師需補更多的移植骨，甚至加強固定以達成融合之目的。 持續之疼痛 (Ongoing Pain) 腰椎椎間融合手術是一複雜之手術，並非所有的病人都能完全解除病痛，病人須事先瞭解到術後可能仍殘存部分疼痛，假如疼痛仍持續或變得無法忍受， 應告知 醫師以想辦法解決。   術後病房照顧 手術後還要注意什麼或作什麼 ? 術後傷口引流管約留置 2-3 天。病患術後仍會待在醫院 3-5 天。通常在術後住院這幾天可安排復健醫師及治療師訪視，教導病患如何在不增加額外之壓力於脊椎上，怎樣移動及作日常活動。也可能視情況建議病患使用助行器 1-2 天。出院前，會告知病患如何改善疼痛並預防問題發生。 當患者病情穩定即可回家，病患將被告知短期內需保持較低之活動力，不得作過度之活動；並避免彎腰、扭腰、提物、開車及坐太久等約 6 周。通常最快於術後六周後，在門診安排復健。   復健 恢復後還要注意什麼或作什麼 ? 後方腰椎椎間融合術後之復健治療則較為緩慢，通常在術後出院六周後於門診安排復健。較慢安排復健治療是因需要時間來確定及穩定移植骨之融合情況。這些治療可能需 2-3 個月，恢復期預估可達 8 個月。 首要治療目標以減緩疼痛及發炎為主，冰療、電療 … 等治療皆有助益。另外治療師會幫患者按摩減輕背部肌肉之痙攣、疼痛。 較 活潑的治療運動則會較晚才安排。這些治療運動可增進心肺功能。 剛開始時，短距離的慢速行走通常是安全的。訓練後期則會安排游泳和使用階梯訓練以增加耐受力。治療師將教導病患一些特別的運動以訓練背肌及腹肌的力量，強 化脊椎的穩定。治療師亦教導病患如何在不增加額外之壓力於脊椎上，怎樣改善工作及日常活動的習慣；包括教導患者坐、躺、站及走路之正確姿勢，如何在安全的 姿勢下搬、提、推、拉物品。 隨著病況改善，治療師將安排病患回到工作岡位。有些病患已不再適合粗重的工作，將會建議改變工作性質或單位。 接著病患將學會在新的工作環境下如何保護脊椎，免於再受傷。 最後仍是希望病患能自我照顧及教導病患如何預防覆發。

腰椎椎間盤退化性疾病

簡介 腰椎部份的椎間盤通常被認為與下背痛有關，但是實際上造成下背痛的原因有很多，有時醫生也無法確定到底是哪個原因造成症狀的產生。因為椎間盤內的種種變化都可能會導致下背痛的產生，而這些變化，我們即以 腰椎椎間盤退化性疾病 一詞來概括。 儘管脊椎真的會隨人的老化而產生退化性變化，但這並不完全表示脊椎正在惡化，或你將來一定會有疼痛或脊椎的問題。這些名詞只是用來簡單地描述脊椎隨著時間進行會發生的變化，以及這些變化是如何導致病人症狀的產生。   從解剖方面來看 -- 脊椎的那一部份參與 椎間盤退化性疾病 ? 人類的脊椎由 24 個脊椎骨 (spine bone) 構成，稱為椎骨 (vertebrae) 。椎骨一個疊一個而形成脊柱，脊柱就構成身體的形狀，同時也是維持身體直立的主要支撐構造。而下背部分的脊椎即我們所熟知的腰椎 (lumbar spine) 。椎間盤 (intervertebral disc) 是位於兩個椎骨之間的結締組織 (connective tissue) 。 結締組織是會將身體內活的細胞集聚在一起的材質，而大部份的結締組織是由膠原質 (collagen) 的纖維所構成，這些纖維會幫助椎間盤抵抗張力 (tension) 和壓力 (compression) 。所以椎間盤的工作就像是一個減震器 (shock absorber) ，它提供脊椎抵抗重力向下的能力，以及保護脊椎免於承受在進行一些費力的活動，如跳躍、 跑步及舉重時，會產生作用在脊椎上的強大力量。 一個椎間盤是由兩個部份組成，中心部份稱為髓核 (nucleus) ，是一個有彈性的組織，它主要是提供椎間盤吸震的能力。髓核被一群稱為纖維環 (annulus) 的強壯韌帶環所包圍，而這些韌帶環是附著在相鄰的椎骨上。 介在於每個椎節間還有所謂的小面關節 (facet joints) 。小面關節是由小的骨節形成的關節組成，它是沿著脊柱的背面而位於每節椎骨的左右兩邊。腰椎小面關節的排列，則讓我們可以有往前彎曲和往後彎曲的自由活動。   原因 -- 為什麼會有這些症狀 ? 我 們的椎間盤會隨著年紀變化，就像是頭髮會隨著年紀變大而變白一樣。骨折或是重大的背部傷害都會影響脊椎的活動，而使得椎間盤的變化更快速，某些特別的振盪 活動也會加速脊椎的退化。此外，有強烈的證據顯示，抽煙會加速椎間盤的退化。同時，科學家也發現，基因在這些退化性變化的發生上扮演重要角色。 椎 間盤的退化，首先是髓核開始失去吸收水份的能力，變成脫水狀，然後髓核變厚及變得纖維化，使它看起來非常像外圍的纖維環，結果髓核就會失去吸震的能力， 於是壓力就會直接作用在脊椎的骨頭結構上，若是纖維環也發生破裂情形， 整個椎間盤的支撐力及結構就會弱化，進而產生椎間盤被壓扁的情形，最後甚至會造成椎骨的壓迫。 然而這種退化現象，並不完全表示這個退化的椎間盤就是疼痛的來源。事實上， X 光及核磁共振 (MRI) 的結果顯示，即使有嚴重的椎間盤退化情形，病人也不一定會感到疼痛。 退化性椎間盤引起的痛，主要是機械性疼痛。它是表示，疼痛可能與日常活動中椎間盤、脊椎韌帶及小面關節的活動有關。當這些有問題的結構活動時，就會造成神經的刺激而產生疼痛。 症狀 病人最先表現的症狀是下背部中央地帶會有疼痛的情形，這種痛的情形可能從 20-30 歲 左右就會開始出現。而在進行一些負重的活動或是維持同一姿勢太久後，疼痛可能會加劇，背部也可能開始有僵硬的感覺。初期時的症狀，通常只會持續幾天就緩解 了，但這類疼痛常會反反覆覆發生，甚至達很多年。有的醫師將它稱為反覆性疼痛。每次的發作，病人都會覺得好像比前次發作嚴重，最後疼痛可能會傳到臀部或大 腿，而且持續較久、較不易緩解。 診斷 -- 醫師是如何診斷這類問題 ? 診斷要從完整的病史詢問及理學檢查開始。醫師將會問 : 你的症狀是如何表現 ? 如何影響你的日常生活的活動 ? 同時也必須知道哪種姿勢或活動，會使你的症狀緩解或惡化 ? 醫師會檢查你的姿勢及你下背部活動的情形，以了解哪一種背部活動會引起疼痛等症狀，同時必須檢查你的皮膚感覺是否有異常，肌肉強度是否有改變， 以及神經反射的情形。 醫師會根據病史及理學檢查得到的資訊，來決定哪一種治療方式最好。通常在第一次就診時，不需要馬上做 X 光檢查，因為有超過百分之三十的病人，即使沒有症狀， X 光上也會看到代表脊椎退化的一些不正常變化。 然而，若是症狀已經很嚴重而且經過治療也不會改善時，醫師就會利用 X 光檢查來看椎間盤是否已經開始退化，同時也可顯示在椎骨及小面關節的地方是否有骨刺 (bone spur) 的形成。 當需要更多的資訊時，醫師可能需要你去接受核磁共振 (MRI) 的檢查，來觀察軟組織的情形。核磁共振 (MRI) 對於判定椎間盤是否具有吸收水份的能力，以及是否有裂縫出現在椎間盤內是很有幫助的。同時，也可以顯示出脊髓神經是否有受傷。 椎間盤攝影術 (Discography) 可以用來幫助診斷。這種特殊 X 光檢查，是將顯影劑打入一個或多個椎間盤中，再由顯影劑在 X 光上的表現來判定椎間盤的健康狀況。 這種特殊檢查，一般 都是當 醫師認為必須採用手術方式來治療時，用以找出引起症狀的那個病兆椎間盤。   治療 -- 有哪些治療方式 ? 非手術性治療 (Nonsurgical Treatment) 除非不得已，醫師才會採用手術的方式來治療。非手術性治療的目的，就是要解除疼痛及其他症狀，而使病人可以儘早回復他原本的活動。 對於退化性椎間盤疾病的病人，臥床 (bed rest) 很少是醫師建議的方法，反而是鼓勵病人利用疼痛當評量指標，盡量維持正常活動。若是病人的症狀非常嚴重，最多兩天的臥床是被建議的。有時會建議病人穿背架，利用背架來使下背部的可動部份維持不動，這樣可以幫助緩解機械性疼痛。而穿背架的時間，通常建議只穿 2 到 4 天，因為長期穿戴背架，可能會使病人的背部肌肉因為太依賴背架帶子的支撐而發生萎縮（ atrophy ）的情形。 醫師同時也會給予病人一些藥物來緩解疼痛，使他們可以很快的回復他們的日常活動。 假如症狀一直持續，甚至已經造成病人無法正常活動時，醫師可能會建議病人接受硬膜外類固醇注射 (epidural steroid injection, ESI) 的 治療。類固醇是非常有效的抗發炎藥，可以用來緩解疼痛和腫脹。當進行硬膜外類固醇注射時，是將類固醇注射到腰椎神經根周圍的硬膜外空間。有些醫師只單純注 射類固醇， 但大部份的醫師都會再加上長效型的局部麻醉藥物，來使脊椎神經暫時失去感覺。 通常硬膜外類固醇注射只用於其他治療方法都無效時。但是硬膜外類固醇注射並不是一定會成功地緩解疼痛，即使成功了， 通常也只能提供短暫的疼痛緩解。 此外，物理治療也是另一種治療方式。當評估病人的狀況時，物理治療師可以找出適合病人的姿勢及運動來減輕病人的症狀。物理治療師也可以設計一些運動來改善病人緊繃肌肉的彈性，加強病人背部及腹部的肌肉力量，以及協助病人能夠安全的活動而不會引起疼痛。 手術 有退化性椎間盤問題的病人，症狀其實會隨著時間逐漸改善。大部分的病人是不需要手術的，大約只有百分之 1 到百分之 3 的病人需要手術治療。 醫師一般都會先用非手術性治療的方式來治療病人。若是經過 3 個月以上的治療，病人的症狀仍無改善時，才會採用手術治療。 治療退化性椎間盤問題的手術方式有 : •  腰椎椎弓切除手術 (lumbar laminectomy) •  椎間盤切除手術 (discectomy) •  脊椎融合手術 (fusion) 腰椎椎弓切除手術 ( Lumbar Laminectomy ) 椎弓 (lamina) 是脊柱背面像屋頂狀的構造，當脊髓腔內的神經被退化的椎間盤或往髓腔內長的骨刺擠壓時，利用椎弓切除手術來移除大部分或全部的椎弓，可以有效地解除原先施加在脊神經上的壓力。 椎間盤切除手術 ( Discectomy ) 移除部份或全部引起問題的椎間盤的手術就稱為椎間盤切除手術。一般都是當退化的椎間盤跑到脊髓腔內 (herniated) ，而對脊神經造成壓力時所採用的手術方式。 醫生一般都是從背部劃一刀口， 先移除一部份的椎弓來創造一個空間，以方便處理有問題的椎間盤。很多醫師現在都採用脊椎微創手術來進行手術，這種手術方式的傷口較小，比較容易進行，同時也可以避免在神經及關節處造成結痂組織 (scarring) ，所以病人的恢復較快。經皮穿刺椎間盤切除術、雷射椎間盤切除術及顯微椎間盤切除術，均屬於脊椎微創手術的方式。 脊椎融合手術 (Fusion) 融合手術的目的是要將一塊或多塊骨頭融合成一整塊骨頭，這種結果可以阻止會移動的骨頭及關節的活動，當這些骨頭維持穩定時，就不會引起神經的刺激而造成神經的發炎，也就可以解除機械性疼痛了。而融合手術有時會伴隨椎間盤切除手術一起進行。 針對退化性椎間盤疾病會進行的主要融合方式有 : •  腰椎前方椎體間融合 (anterior lumbar interbody fusion ) •  腰椎後方融合 (posterior lumbar fusion ) •  腰椎前方加後方融合 (combined fusion )   腰椎前方椎體間融合 ( Anterior Lumbar Interbody Fusion ) 腰椎前方椎體間融合，是從後腹腔進入到腰椎的前半部，在移除椎節間的椎間盤後，再利用植骨 (bone graft) 來充填在原椎間盤的空間。 所使用的植骨有兩種 : 一種是取自骨盆骨的自體骨小塊，另一種是人工骨架 (cage) 。藉由這些植骨來跟相鄰的椎體融合在一起。 腰椎後方融合 ( Posterior Lumbar Fusion ) 腰椎後方融合是藉由背部的刀口到達脊椎的後半部。 在進行完神經減壓手術後， 會將植骨放到有問題但已被移除的椎間盤處或椎骨旁邊的橫突部份，來達到融合的目的。大部份的醫師會同時打上金屬螺釘和骨板 (metal screws, plate and rod) 來穩定這些椎節，同時保護這些植骨，使他們可以長的更好更快。 腰椎前方加後方融合 ( Combined Fusion ) 顧名思義就是同時進行腰椎前方及後方的融合。   復健 一般 復健 (Nonsurgical Rehabilitation) 醫師可能會建議每個禮拜進行幾次的復健治療，時間約需 4-6 禮拜。不過有些病人可能需要更久的時間。復健治療的目的，是要來控制病人的症狀。物理治療師可以幫病人找出不會引起疼痛的姿勢及活動，他們可能會使用熱敷、 冷療、 超音波和電刺激來緩解疼痛及肌肉的巒縮。物理治療師有時會利用一些手法，例如按摩 (massage) ，來使病人得到很好的疼痛緩解或使病人開始不痛地活動。脊椎授動術 (spinal manipulation) 是對脊椎關節進行有力的伸展，它可以提供短期的症狀緩解，它可能會重置脊神經及肌肉的敏感度，而來緩解疼痛及改善活動度。脊椎授動術的特點是當進行伸展時，會有聲響出現 (popping sound) ，但對於慢性疼痛，即使長期進行效果也不盡理想。 對於退化性椎間盤疾病，也常採用牽引 (traction) 的方式來治療。牽引可以緩慢的伸展下背部的關節及肌肉。 即 使已經不再疼痛了，一般仍建議繼續進行腹部及背部的肌肉訓練活動。若這些肌肉群強壯時，可以幫助病人更輕鬆的活動，而且可以減少再次引起疼痛的機會。 這種治療的首要目的，就是要幫助病人學習該如何處理自身的症狀，及避免再度造成問題。 也會有一些運動的設計讓病人可以在家進行，進而改善背部的柔軟度、耐久性及背部和腹部的肌肉力量。 手術後的復健 (After Surgery) 手術後的復健是很複雜的。有的醫師會讓病人在術後很快就接受物理治療師的評估，而開始進行一些簡單的復健動作。這種治療課程可以教導病人學習如何在日常活動中，不要施給背部額外的壓力。在手術後的恢復期，病人應遵循醫師的指示，穿帶背架或背部支撐帶來做保護，同時必須避免在術後的頭一至二星期進行過度活動。一般接受過腰椎融合手術的病人，建議在術後 3 個月後再開始他的復健課程， 這個復健課程需要進行 8 到 12 個星期，若期望能達到最好的復健效果， 可能需持續至 6 個月。